Приложение № 
 к приказу №_____ от ____________
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно
1. Общество с ограниченной ответственностью «Иркутск» 	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц 
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) 
и дата ее внесения в реестр 1  

ОГРН 1234567891234  от 25.05.2015, ИНН 9876543217	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

111674, г. Иркутск, ул. Ленина, 2, кв. 55	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии 
с требованиями Федерального закона «О персональных данных»  
согласен	.

4. В связи с  новым строительством

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ВРУ административного здания 

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  г. Иркутск, ул. Строительная, д. 255.

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет	150	кВт при напряжении 4	0,4	кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

150	кВт при напряжении 4	0,4	кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет	0	кВт при напряжении 4	0,4	кВ.	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
-потребление электрической энергии населением и приравненными к нему категориями, а также при осуществлении иных видов деятельности	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	
1	Ноябрь 2023	май 2024	150	III	

9. Намерение воспользоваться рассрочкой платежа за технологическое 
присоединение  	.

За предоставление рассрочки платежа за технологическое присоединение 
сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются 
на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с очередным 
платежом, которым погашается частично или полностью такая задолженность. 
Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день рассрочки определяется 
в размере действовавшей на указанный день ключевой ставки Центрального банка 
Российской Федерации, увеличенной на 4 процентных пункта.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
ООО «Иркутская Энергосбытовая компания».	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
Иванов Иван Иванович	
(фамилия, имя, отчество)	
8-913-000-00-00, hjghg@mail.ru	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)	
Генеральный директор			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.